Засягане на функционалната мобилност при Паркинсон

Болестта на Паркинсон (PD) е второто най-често срещано невродегенеративно заболяване, характеризиращо се със своята моторна (брадикинезия, свързана с тремор и ригидност в покой) и немоторна компонента (ортостатична хипотония, хронична умора и други). Заболяването има пряко въздействие върху двигателния контрол на пациентите и върху мобилността като цяло. Дори и при оптимално медицинско лечение, прогресията на заболяването е свързана с прогресиращо засягане на различни нива на двигателната функция, причинявайки значителни ограничения в голямо разнообразие от дейности до степен на липса на автономност. Неговата прогресия води до постурална нестабилност, намаляване на мускулната маса /мускулна атрофия/, загуба на сила и значително намален обем на движение. Движенията стават все по-малки, по-ограничени и по-лошо координирани, а функционалната мобилност все по-лимитирана.

Какво представлява функционалната мобилност?

Концепцията за функционална мобилност е използвана за първи път в International Classification of Functioning and Disability (ICF), като модел за изучаване на уврежданията на пациентите с PD и качеството на живот. Впоследствие термина добива други, по-големи измерения като определя функционалната мобилност като способност на хората да се движат самостоятелно и безопасно в различни среди, за да изпълняват функционални дейности или задачи и да участват в дейности от ежедневието (ДЕЖ), у дома, на работа и в общността. Тя включва движения като стоене, навеждане или огъване, ходене, катерене /изкачване на стълби/, които са основните градивни елементи на ДЕЖ и следователно са от особено значение за независимия живот на индивида...Установено е, че нарушената функционална мобилност е свързана с по-голям риск от падане, загуба на независимост и хоспитализация. /What is Functional Mobility Applied to Parkinson’s Disease? - PMC (nih.gov) Forhan & Gill/.

Пациентите с Паркинсонова болест изпитват загуба на функционална мобилност в резултат на невродегенеративните ефекти на заболяването в позата, баланса, постуралната стабилност и походката.Засегнати са дейностите от ежедневието като ежедневна домакинска работа, обличане и събличане, преместване от едно място на друго.

Заболяването афектира, както моторните така и някои немоторни функции.

Сред най-често засегнатите са ходенето, преместването на тялото от едно място на друго и финната моторика /извършване на различни движения с ръцете/.

Ходенето се определя от пациентите като доста несигурно, което се дължи на постурална нестабилност, загубата на равновесие, скоростта намалява, дължината на крачката става по-малка, опорната основа става по-лимитирана, липсват синхронизираните движения с ръцете, височината на крака по време на ходене също се редуцира, завъртането на тялото се ограничава. Проблемите с ходенето се задълбочават при преминаване през тесни пространства като коридори, изкачване на стълби, завъртания и симулативни дейности като говорене или носене на предмет в ръцете по време на ходене. В по-късните стадии и вследствие на медикаметозната терапия се наблюдават периоди на замръзване, през които пациентите не могат да инициират движение за определен период от време.Невъзможността за едновременно изпълнение на когнитивна / свързана с мисленето и говоренето/ и двигателна задача е ранен индикатор за повишен риск от падания.

Трансфери/Преместването от едно място на друго/ се определят като преместване на тялото от едно място на друго, обикновено включват дейности като сядане и ставане, обръщане в легнало положение, влизане и излизане в различни пространства. Причината е, че е необходимо значително по-дълго време за извършване на всяка отделна фаза на комплексните движения и имат значително ограничена екстензия/ разгъване/ на тазобедрената става и дорзифлексия/ повдигане на стъпалото нагоре към подбедрицата/ на глезена. /Mak MKY, Hui-Chan CWY (2002) Switching of movement direction is central to Parkinsonian bradykinesia in sit-to-stand. Mov Disord 17, 1188–1195./ Вероятни фактори са също слабата опора на крайниците срещу гравитацията (особено намалената мускулна сила на екстензорите/ разгъвачите/ на тазобедрената става), затрудненото активиране на мускулите и невъзможността да се противодейства на неочаквани външни сили, нарушен вестибуларен контрол и ортостатична хипотония/ понижено кръвно налягане при изправяне/.

Силно намалена финна моторика

Хората с болестта на Паркинсон могат да забелажат ограничена функция на ръката при извършване на дейности като закопчаване и откопчаване на дрехи, обуване и събуване, обличане и събличане, хранене и употреба на приборите за хранене, писане, което се дължи на нарушение във финната координация на мускулите на ръката.

Нарушения във функцията на гълтането и отслабена гълтателна мускулатура

Гълтателната мускулатура е също засегната при прогресия на заболяването. Преглъщането и пасажа на хранатa от хранопровода към стомаха се забавя, което може да доведе до често кашляне и риск от задушаване.

Към немоторните функции спадат силно изразената умора, ортостатичната хипотония/ понижено кръвно наляване при изправено положение на тялото/, както и хроничната умора, която понякога е толкова силна, че не може да бъде преодоляна. В това число се добавят и честото уриниране, както и намаления мотилитет на храносмилателната система, който води до запек.

Досегашните проучвания сочат, че въпреки, че медикаментозната терапия е наложителна, то в голям процент от случаите не е достатъчна за подобряване на функционална мобилност на пациентите с Паркинсонова болест и е препоръчително успоредно с лекарствената терапия да се добави и физикална активност/Burgess S, Rassmusson X (2016) Parkinson’s narratives: Onset experiences and perceived benefits of preferred physical activity. Adv Soc Sci Res J 3, 150–160/.

В някои проучвания е доказано, че извършването на интезнивни аеробни упражнения, увеличават синтеза на допамин и подобряват мозъчната функция. Също така подобряват постуралната нестабилност, намаляват риска от падания и засилват мускулатурата. Проучвания доказват, че рехабилитационна програма фокусирана върху интензивните аеробни упражнения с голяма амплитуда, при които се работи в посока координиране на движения на ръцете и краката и ротационни движения на торса, значително подобряват функционалната мобилност при пациенти. /Delaying Mobility Disability in People With Parkinson Disease Using a Sensorimotor Agility Exercise Program - PMC (nih.gov)/

За разлика от други заболявания, центъра на обучение в мозъка, на пациентите с Паркинсон не е засегнат, ето защо е желателно ДЕЖ / дейности от ежедневието/ отново да бъдат приучени и тренирани, за да бъдат съхранени за по-дълъг период от време.

LSVT BIG® намира широко приложение, тъй като акцентира именно върху тези основни проблеми и работи с цел тяхното подобряване и трениране. Терапията се състои от три части, като всяка част засяга определен проблем, но в частност изцяло подобрява функционалната мобилност на пациентите.

Освен LSVT BIG® терапията, всяка допълнителна двигателна активност е добре да се прилага в ежедневието на пациентите, тъй като благодарение на нея, силата на мускулатурата, обема на движенията и активността на пациента като цяло се подобряват и съхранява за дълъг период от време.

По отношение на гълтателната мускулатура има проучвания, които сочат, че активната работа с терапия базирана на засилване на експираторната дихателна мускулатура/ EMST-Expiratory Muscle Strength Training и EMST150 със специфично устройство/, подобрява и засилва гълтателната мускулатура. Едно от проучванията, проведено при пациенти след инсулт и налична дисфагия/ нарушено преглъщане/, отчита подобряване в гълтателната мускулатура след употреба на EMST Effects of expiratory muscle strength training on swallowing function in acute stroke patients with dysphagia - PMC (nih.gov). В друго проучване проведено 2010 година при хора с Паркинсон, ESMT терапията се доказва като ефикасен метод за увеличаване на максималното експираторно налягане (MEP), функцията на кашлицата и безопасността при преглъщане при болест на Паркинсон (PD). Проучването е рандомизирано, сляпо, контролирано с 60 участници с Паркинсон за период от 4 седмижи и е проведено в академичен център. Участниците са прилагали EMST за 4 седмици, 5 дни в седмицата, за 20 минути на ден, използвайки калибрирано или фалшиво, ръчно устройство. Измерванията на функцията на преглъщане, включително преценките за безопасност на поглъщането (резултати от скалата за проникване – аспирация [PA]), времето на преглъщане и хиоидното движение са направени от видеофлуороскопски изображения. Резулатите показват, че групата на активно лечение (EMST) демонстрира подобрена безопасност при преглъщане в сравнение с контролната група. Групата на EMST демонстрира подобрение на хиоларингеалната функция по време на преглъщане, находки, които не са очевидни за контролната група. Aspiration and swallowing in Parkinson disease and rehabilitation with EMST | Neurology

Освен ESMT терапията има още няколко терапии, чиято цел е да се подобри силата на гълтателната мускулатура и да се приучи правилното извършване на самия акт на преглъщане. Логопедите и вокалните терапевти са изключително добре запознати със специфичните маневри, пози и упражнения при този проблем. Те биха могли да дадат препоръки и за правилното изпълнение на акта на преглъщане, както и специфични препоръки и изисквания към храната.

Важно е да се отбележи, че схващанията, които битуваха преди известно време в обществото за лишаване на пациентите с Паркинсон от двигателна активност, поради хроничната умора и третирането на заболяването само като неврологично, което налага само медикаментазно компенсаторна невротрансмитерна терапия, вече остава в миналото и има редица проучвания, които доказват точно обратното, необходимостта от ранно започване на двигателна терапия, която да поддържа качеството на живот на пациентите и тяхното благополучие. Неслучайно след инсулт се прилагат специализирани двигателна техники, т.нар диагонали на Кабат, чиято цел е по обратен път от мускулите към мозъка да се изградят нови двигателни пътеки в мозъка на други места, незасегнати от остро настъпилото състояние. Тази функция на мозъка се наричан невропластичност, възможността на мозъка да регенерира, да се променя и развива.Нека да я използваме максимално!